ИПИ: Обществените поръчки в здравеопазването разбуниха духовете в системата

Министерството на финансите предлага промени в Закона за обществените поръчки, които включват в обхвата на закона плащанията за здраве, извършвани за възлаганите дейности и доставки от Националната здравноосигурителна каза (НЗОК). През последните няколко дни почти всички заинтересовани страни – лекари и лекарски организации, журналисти и здравни специалисти се изказаха силно критично против предложенията на финансовото министерство. Какво всъщност ще се промени и доколко сериозен е рискът те да доведат до трусове в системата на здравеопазване в България - ето анализът на Петя Георгиева от Института за пазарна икономика (ИПИ):

Накратко предложеното изменение в ЗОП е свързано с премахване на изключението в чл. 14, ал. 8 а именно, че ЗОП не се прилага за договори, сключвани от НЗОК с изпълнители на медицинска помощ по смисъла на чл. 58[1] от Закона за здравното осигуряване, както и договори за заплащане и за договаряне на отстъпки на лекарствени продукти, медицински изделия, високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба и помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания. Дали с премахване на това изключение се очаква всички здравни услуги, които лечебните заведения предлагат на гражданите и за които НЗОК плаща, да се организират по реда на закона за обществени поръчки? Или ще се очаква, ако МЗ или НЗОК искат за тяхната дейност да има специално изключение, те изрично да се обосноват и докажат? Или пък нищо няма да се промени, защото дейността на НЗОК се регулира по закона за здравното осигуряване, а не по ЗОП? В мотивите на МФ четем, че подходът на изключване на договори на публичен доставчик на услуги представлява „…казуистичен подход, който е в разрез с уредбата на изключенията в приложимите директиви. Освен това, според ЕК въвеждането на изключения, извън посочените в директивите е недопустимо, а изрично предвидените в тях следва да се тълкуват и прилагат строго стеснително.“

В мотивите на финансовото министерство обаче липсва информация за проведени предварителни обсъждания на тези промени и на всички ефекти, до които те могат да доведат – неслучайно заинтересованите страни (като Български лекарски съюз например) реагират толкова остро. Независимо от това трябва да се има предвид, че предложението носи своите позитиви, един от които е свързан с уеднаквяване на подхода към харченето на публичен ресурс и ограничаване на изключенията от обществените поръчки. Втори е възможността най-накрая касата да започне селективно да договаря с доставчици на здравни услуги – действие, което ще доведе до по-добро качество на услугите за пациента. На трето място ще се ограничи възможността НЗОК да договаря цени и обеми директно с лекари в лицето на БЛС и да започне да договаря с лечебни заведения (болници).

Негативните страни на подхода са свързани най-вече със сложността и времеемкото изпълнение на обществените поръчки. Възможността поръчките да се обжалват и предвидените в ЗОП срокове за това допълнително ще отложат във времето стартирането на процесите. Пълна е неяснотата как точно ще се прави подбор и при какви условия, как ще се сключват договори с лечебните заведения, кой и как ще предоставя пълния обем здравни услуги на територията на страната, включително и в регионален план. Реалистични са очакванията (и може би именно това е целта на този подход), че част от лечебните заведения няма да успеят да сключат договори с касата и поради тази причина ще спрат да функционират. Други пък няма да проявят интерес да участват в сложния процес на обществените поръчки поради една или друга причина и ще излязат на „свободния пазар на здраве“, на който пациентът ще плаща изцяло цената на здравната услуга, независимо че може да е здравноосигурен. Липсва обаче анализ колко и какви лечебни заведения биха попаднали в тези хипотези.

Дори и нищо да не се промени в принципите на функциониране на НЗОК обаче, защо е важно какво се случва с разходите на касата за здравеопазване? Често се забравя, че касата изразходва значителен публичен ресурс – за 2022 г. общите разходи в бюджета на НЗОК са 6,1 млрд. лв., в това число 2,8 млрд. лв. за болнична помощ, 1,5 млрд. лв. за лекарства за домашно лечение 363,7 млн. лв. за първична помощ и 380 млн. за специализирана извънболнична помощ. Никак не е без значение какви са правилата и процедурите за изразходването на тези средства.

Накрая само ще отбележим, че обществените поръчки са подход, който е много ефективен при търсене на прозрачност и конкуренция на пазари на стоки и услуги, за които се плаща с публичен ресурс. Здравеопазването също би могло да го прилага при определени условия. Ако обаче се цели истинска систематична реформа в сектора – например промяна в договарянето на цени и обеми дейности, е добре честно да се признае каква е целта и да се представи цялостна концепция (програма, пакет от документи, проекти на законови изменения, анализи), която да адресира ясно какво ще се случва и как, какви са рисковете и възможностите и най-вече – какви са очакваните ефекти върху всички участници в системата. С изменение на един член в един закон тихомълком това няма как да се случи. На дневен ред остават и въпросите за смелите и необходими реформи в здравеопазването, например:

Ще се демонополизира ли касата?
Ще се промени ли остойностяването и заплащането за услуги в болниците?
Ще се промени ли и как процесът на договаряне между финансиращата институция и доставчиците?
Ще се ограничат ли доплащанията от джоба на пациентите и по какъв начин?

На тях все още ясен отговор липсва.

______________
[1] Чл. 58 от ЗЗО гласи, че изпълнители на медицинска помощ са лечебни заведения или техни обединения по Закона за лечебните заведения и национални центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето – на практика всички доставчици на здравни услуги в България.

Оригиналната статия е публикувана в бюлетина на ИПИ и е достъпна ТУК.