Аркади Шарков: Има начини за дофинансиране на здравеопазването, но трябва политиците да ги харесат

Вследствие на цялостно влошаващата се икономическа обстановка, политическата несигурност и охлаждането на българската икономика ще наблюдаваме и отражения върху всички социални сектори, в това число и здравния. Добре е да се помисли за допълнителни начини за подпомагане на здравния бюджет чрез бюджетно неутрални инструменти, категоричен е Аркади Шарков, специалист по икономика на здравеопазването, съветник на служебния здравен министър, представител на Експертен клуб по икономика и политика (EКИП). Той посочи пред Dir.bg и 3eNews къде вижда резерви за допълнително финансиране на здравеопазването, коментира болните проблеми на сектора и обясни защо на централноевропейско ниво излиза, че българите сме супер здрави, но умираме най-много. Ето подробностите:

Г-н Шарков, как да се дофинансира здравеопазването?

Има ефективни начини за подпомагане на здравния бюджет чрез бюджетно неутрални инструменти. Един такъв инструмент, който се обсъжда в последните години в Европа и се прилага пилотно в някои от държавите, е целевото заделяне на средства от приходите от акцизи и тяхното пренасочване към здравните бюджети за осигуряване на здравните нужди на хората.

Други бюджетно неутрални инструменти, които се използват, например в Румъния, са ваучерните схеми. Те за българина са познати от това, че някои работодатели стимулират своите служители с ваучери за храна. В други държави има такива ваучери за друг тип стоки и услуги, в това число и за здравеопазване.

Какви са изгледите и тук да има такива мерки?

Единственият казус, когато говорим и за отчисления от акцизите и за ваучерните схеми, е че когато тази политика стигне до Министерство на финансите (МФ), обикновено среща съпротива, защото МФ по принцип не обича да заделя предварително пари, считайки, че това ще разлигави потребителите на тези постъпления. Освен това, известно е, че за ваучерите не се плаща данък към тях и това също не се харесва на МФ.

Друг е въпросът, че когато всички други възможности за подпомагане на здравния сектор станат трудно достъпни или почти недостъпни, когато говорим за заделяне от трансфера, който държавата прави или за намаляване на постъпленията, вследствие на повишен риск от безработица и самата безработица, то тогава държавата ще е изправена пред необходимостта да предприеме гъвкави решения, каквито са тези бюджетно неутрални  инструменти като отчисления от акцизите и ваучерните схеми за здраве.

Важно е да уточним, че това не касае повишение на процента на акциза, независимо дали е за тютюн, алкохол или горива. Става въпрос за заделяне от вече постъпилите средства от акцизи на примерно 5 - 10% за здравеопазването.

С колко пари би бил подкрепен сектора при отчисляване на 10% от акцизите?

Ако дадем пример от тази година – приблизително 6 милиарда лв. са заложени като постъпления от акцизи, което означава, че само 10% от тях да се заделят, това ще са допълнително 600 милиона лв. за системата на здравеопазването. Ако вземем акцизите за 2022 г, при заделяне на 10 % за здравния сектор, то това са допълнително 110 млн. за извънболнична медицинска помощ, 254 млн. за болнична и около 140 млн. за медицински изделия, лекарства и храни за домашно лечение или около половин милиард постъпления, които могат допълнително да бъдат влети в бюджета на НЗОК. Това е сравнително умерен, лесно разбираем и устойчив подход, който политиците биха могли да възприемат в един, надявам се, по-стабилен парламент.

Каква е икономическата цена на такива вложения?

За всеки 2 лева, допълнително инвестирани в здравеопазването - възвращаемост от 7 лева за българската икономика до 2040 г. Това е изчислено по една методология на Маккинзи, която приспособихме за българската реалност и с която пресмятаме възвращаемостта на инвестициите в здравеопазването. Когато става въпрос за здравеопазване, възвращаемостта е много по-голяма от вложенията, но това е трудно аргументируемо пред политици, защото нашето изследване показва възвращаемост след 20 години, а политиците са днес и утре тук, вдругиден може да не бъдат. За политика е важно да му предложиш нещо, което ще му върне резултат много скоро. Затова е много важно да има приемственост и стабилност, когато става въпрос за стратегическото планиране на здравните нужди на населението.

Бихте ли разказали повече за ваучерите за здраве и чуждия опит?

Най-добрият и успешен експеримент започва в Чили, когато правителството осъзнава, че даването на помощи като пари в брой или пари по сметка на населението за конкретни цели не води до желаните резултати. Тук няма целево изхарчване на средствата. Затова, когато става въпрос за регулиране на разходването на тези пари, идват ваучерните схеми и финансови инструменти, които подпомагат проследяването и съответно правилното изразходване на целево заделените от правителството средства в определена посока. В част от европейските държави се прилагат такива практики – например в Испания, Гърция,  Румъния, Португалия.

В български план, как би изглеждала такава схема?

Ако тук човек получава годишно ваучер за 500 лева за здравни услуги, които правителството определя какъв вид да са и фирмите, които издават ваучери посочват в кои медицински заведения да бъдат използвани, то тогава той ще разполага с 500 лева до края на годината да отиде да си оправи зъбите, да отиде си види сърцето, да посети някой профилактичен преглед. Така хем ще има ползи за общественото здраве, профилактиката и превенция на част от заболяванията, хем ще има и проследяемост от страна на фирмите, които издават ваучери в кои фирми и за какви дейности пациентите използват дадените им ваучери. Имайки тези данни, в последствие правителството може да изработва политики в една или друга посока и да насочва или стимулира вниманието на гражданите в една или друга посока за профилактика и лечение.

Как върви дигитализацията в здравеопазването и ще допринесе ли по-скоро за оптимизиране на разходите и разпределянето на средствата?

Тук въпросът става все по-труден и сложен, независимо от това, че процесът по интегрирането и прилагането на национална здравна информационна система е в ход. Трябва да се има предвид, че дигитализацията би била абсолютно неефективна, ако този, който въвежда данните ги въвежда по грешен начин или спрямо грешно зададени параметри. Нужни са стимули за въвеждащите данните, т.е. в началната точка, не в изходната. Нека не забравяме, че при отчитане на смъртността, много често не се въвеждат изчерпателно данните за реалната причина, а се пише сърдечен или мозъчен удар, което изкривява статистиката. Това беше обсъждано преди години и в парламента – че е нужно да се подобри статистиката в това отношение, тъй като даваме погрешни сигнали и към ЕК за смъртността от определени заболявания в страната.  Много е важно да се преосмисли начинът, по който екипите за спешна помощ и личните лекари въвеждат причината за смъртта на своите пациенти. В тази посока следва и тези, които сега се обучават за лекари и за специализанти да преминат курсове по статистически методи и анализ на данни, каквито в Западна Европа включват учебните програми на завършващите тези специалности. По отношение на обработката на информацията – необходимо е данните да бъдат с отворен достъп, защото колкото и да са успешни и работливи държавните представителства, в т.ч. НСИ и екипите на НЗОК и МЗ, толкова е хубаво да имат възможност и външните за системата експерти, предлагащи мерки и политики, да се базират на актуална и достоверна база данни.

Лансирахте, след анализи на ЕКИП, идеята за регламентиране на доплащането от пациента. Бихте ли разяснили?

Тази идея в момента се възприема като „мръсна дума“, тъй като при инфлацията, с която се сблъскваме ежедневно е много трудно да кажеш на пациента – ето сега ще доплащаш. Тъй като политиците обичат да изкривяват посланията, когато стане въпрос за регламентиране на доплащането, в главата на пациента изниква че ще даде повече пари. Но тук не говорим, че ще се наложи. Пациентът така или иначе доплаща. Той така или иначе дава  пари под формата на нерегламентирано плащане – за т. нар. стимул към лекаря, под формата на пари кеш под масата; за медицински консуматив или медицинско изделие и по този начин реално плаща пълната сума, която би била изсветлена, ако доплащането беше регламентирано. Тоест, ако доплащането беше регламентирано,  на човек щеше да му е предварително ясно колко ще струва лечението на него или негов близък, а не чак когато легне на масата да му кажат сметката или когато напуска лечебното заведение. Това е един от ключовите моменти за преценка на бъдещите разходи, съответно прогнозиране на евентуалните разходи за едно лечение.

Подходящо ли ще е и по-голямо застъпване на застраховането?

Застрахователните представители в здравната сфера към момента най-добре работят с частния бизнес. Възможностите са по-скоро от препоръчителен, а не задължителен характер. В други държави, където застрахователите работят на пазара, пациентът има задължително здравно държавно осигуряване, задължително доброволно здравно застраховане и доплащането, което е регламентирано в трети стълб на финансиране на здравеопазването. В България то е с препоръчителен характер и стимулът за подобен тип застрахователи е малък. Друг е въпросът, че когато говорим за изработване на подобен тип надграждане на здравната реформа, имаше такава насока. Например, когато здравната вноска се увеличи от 6 на 8%, тогава целта на допълнителните 2% беше да бъдат резерв за заделяне и прехвърляне към здравните застрахователи. Но тъй като държавата не обича да дава парите, които е взела от  гражданите, а предпочита да си ги заделя сама, те останаха като част от бюджета на касата. Тук става въпрос за промяна в Закона за здравното осигуряване и ако решат политиците да се върви в тази посока, то всяко увеличаване на здравната осигуровка следва да бъде свързано с допълнителен втори стълб, който да доподпомага системата на здравеопазването. Не бих казал, че касата може да се конкурира с 7 или 8 застрахователя и пациентът да може да си избира къде да се застрахова. В повечето държави от ЕС, където това се случва, впоследствие имаше и рискове от фалит на част от фондовете и се наложи държавата да ги измъква. Но за допълнително подпомагане на финансирането на здравната сфера, застраховането би могло да свърши работа.

Сигурно ли е, че засега няма да се вдига здравната осигуровка?

Към момента няма условия за вдигане на здравноосигурителната вноска, тъй като е трудно продаваемо за политиците във времена на растящи разходи да кажат на семействата – сега ще дадете още пари за същото. Макар, че достъпът до здравеопазване в България се е подобрил значително, пациентът не го възприема като подобрен. Едва ли ще има повишаване на здравната вноска. Ще бъде запазена, според мен. Рискът е от намаляване на постъпленията от здравноосигурителни вноски от хората, които се осигуряват в частния сектор, тъй като има забавяне на икономическия темп и има опасност до края на годината България да се окаже във форма на стагфлация. Не бих казал рецесия, и Европа засега избягва рецесията, но не знаем какво ни очаква в бъдеще с покачването на лихвите от централните банки, в това число ЕЦБ, която се засили в тази посока с цел да подобри инфлационната обстановка в ЕС.

Вашият коментар за идеята държавните служители сами да си плащат здравноосигурителните вноски?

Също толкова невъзможно е, тъй като държавните служители също са електорат и когато наближават избори, не може да ги заплашиш, че ще си плащат сами вноските. Политически непродаваемо е това.

Имаше идеи така да се увеличат парите за личните лекари?

Има частични идеи. Най-правилният ресурс, обаче който може да се използва в тази посока е държавата да заплати пълния процент за деветте групи, които осигурява. Казусът е, че за тези 9 групи, които държавата осигурява под някаква форма  – деца, пенсионери, военни, полиция, администрация… , това, което заделя държавата е около 6% от 8-те, които трябва да плати.  За тези 6% ще проверя колко е реалният процент на заделяне.

Преди няколко години това беше 4 от 8-те процента към касата, което беше абсолютно неприемливо за бизнеса, който си плаща пълния процент. И да не пренебрегваме факта, че голяма част от хората се осигуряват на минимална заплата, което също води до по-малки постъпления в бюджета за здравеопазване. Има и много неосигурени, което ще е казус след няколко години – по последни данни около 700 000 човека, което е около 10% от населението и не е никак малко. Бежанците също се осигуряват от държавата, но украинските бежанци намаляват - останаха около 60 000. Не е благоприятна икономическата обстановка за тях и предпочитат да не се задържат тук.

Рецептата на икономиста за болните проблеми на сектора – задлъжнялост, недофинансирани клинични пътеки, недостиг на кадри..?

Тези проблеми се задълбочават в последните 10 години. Казусът с финансирането е лесен, стига да има приходи Здравната каса, за да може в преговорите за Национален рамков договор (НРД) да оптимизира нагоре цените на клиничните пътеки. Проблемът е, че Касата не иска да намали обемите за сметка на цените – нещо, което по принцип е по-правилната посока, т.е. да плаща за качество, не за количество. Това зависи от преговори и приходи на институцията.

Когато говорим за кадрите, то тогава казусът е по-сериозен. За да може един млад специалист да отиде в болница „А“, която е в някакво малко населено място, то лечебното заведение, което се намира там трябва да бъде достатъчно добре оборудвано, за да може този млад специалист да работи със съвременни методи и съответно да лекува с такива. Когато няма такъв тип подобрена вътрешна инфраструктура, че и външна, че е важна и за пътната инфраструктура до въпросното място, то тогава младите специалисти по никакъв начин не биха пожелали да се преместят там. Негативните практики на разпределение от преди 1989 г., в случая по-скоро биха остракирали  не малка част от новозавършващите да търсят своята реализация в чужбина. Нека не забравяме също така, че заплащането на младите специалисти е ключово, но не толкова, колкото това да имат добър ментор, а не да бъдат поставени в ситуация на самообучение.

По отношение на медицинските сестри и въобще за специалистите по здравни грижи,  трябва да уточним, че при тях основно значение има престижа на професията. Финансирането е важно и то винаги може да бъде осигурено, ако лечебното заведение има достатъчно приходи, но престижът е определящ, когато някой решава дали да специализира в тази посока. Необходимо е по-добро представяне на тази професия сред учащите в средното образование, за да може впоследствие те да изберат този път и да има стимули. Тук е необходим комплексен подход, който включва различни институции, различни фактори, които трябва да спомогнат за това професията отново да придобие привлекателност.

Инфраструктурата е лимитиращ фактор, но в следващите години, ако продължава икономическата обстановка да се задълбочава в негативна посока, то ще се наложи да бъдат закрити някои лечебни заведения по чисто икономически причини. И тук говорим и за общински, и за частни лечебни заведения също така.

Изпъкваме в статистиката с много висока смъртност от сърдечно-съдови, онкологични, респираторни заболявания, но изразихте съмнения, бихте ли уточнили?

Съмненията са, че не сме толкова зле сърдечно. Макар че тук е малко обтекаема ситуацията, защото по статистика България се води с едно от най-здравите населения по години живот без негативно здравно събитие, без увреждане. Води се, че чак на 50 години българинът започва да боледува, което не е вярно, естествено. Дълги години българинът занемарява своето здравно състояние, било то сърдечно-съдово и ендокринно, когато говоримо за заболявания като диабет, като ХОБ, като хипертония и всичко останало – неглижирането на тези проблеми до късна възраст води до тяхното усложняване и когато се случи едно по-тежко здравно събитие, примерно по-тежка хипертония на 50 годишна възраст, тогава пациентът влиза в системата, чекира се вътре и чак тогава излиза на показ в статистиката. И това са данните, които изпращаме към европейските институции.

Какъв е здравният статус на българина?

Здравният статус на българина е по-лош, отколкото излиза на централноевропейско ниво. Там излиза, че сме супер здрави, ама умираме най-много. Не е лошо в кръга на шегата, спрямо народопсихологията, която изповядваме, че с ракия и сланина ще решим всички проблеми, но е лошо от гладна точка на това, че реално живеем с повече увреждания и по-кратко време, което влошава както социалната, така и икономическата страна на нещата.

Очертава ли се отделяне на повече средства за профилактика?

В Националната здравна стратегия, както и в Плана за възстановяване и устойчивост (ПВУ) има заложени мерки за това, друг е въпросът дали тази стратегия сега следва да бъде разгледана и приета наново от народните представители, друг е и въпросът дали тази стратегия ще бъде следвана. Плюс е, че е обвързана с ПВУ и част от политиките са свързани с нея. Другият плюс е, че имаме Национален план за рака, но кой и как ще ги изпълнява и съответно проследява през годините – това е ключовият момент. Впрочем, предходната здравна стратегия също имаше много хубави предположения и политики, но както се оказа – голяма част от тях не са изпълними. За ефективна превенция на здравето, трябват дългосрочни мерки и приемственост в политиките.

Интервюто е взето за и публикувано първо в Dir.bg.